Aunque la fusión de tobillo se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento estándar de la artritis de tobillo, los avances en la sustitución total de tobillo (TAR) ofrecen nuevas opciones a los pacientes. Los procedimientos de TAR han mejorado con el tiempo gracias a mejores técnicas quirúrgicas y diseños de implantes, lo que ha aumentado su popularidad. En Estados Unidos, el número de cirugías de TAR ha crecido significativamente a lo largo de los años.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a medida que se realizan más cirugías de TAR, también ha aumentado la tasa de complicaciones. Las complicaciones pueden variar mucho, desde problemas menores a otros más graves, como fractura del implante, infección, errores técnicos, desplazamiento del implante, luxación, complicaciones de la herida y otros. Estas complicaciones pueden producirse entre el 1,3% y el 50% de los casos.
En los casos en que un TAR no puede revisarse o salvarse, las opciones alternativas incluyen la fusión del tobillo (artrodesis tibiotalar), la fusión que afecta al tobillo y al hueso del talón (artrodesis tibiotalocalcánea) o, en casos extremos, la amputación. Es esencial que los pacientes hablen a fondo con su cirujano ortopédico sobre los posibles riesgos y beneficios de la cirugía de TAR para tomar decisiones informadas sobre sus opciones de tratamiento.
Asegurarse de que hay suficiente hueso sano en el tobillo es crucial para el éxito de la fusión tras una operación de reemplazo total de tobillo (TAR). En función de la cantidad de hueso restante, pueden recomendarse distintas técnicas de injerto óseo. Si la reserva ósea en el astrágalo (el hueso del tobillo) es mayor o menor de 2 cm, hay estrategias específicas a tener en cuenta.
En el caso de defectos óseos pequeños (<2 cm) en los que el acortamiento de la longitud de la extremidad no es motivo de preocupación, puede realizarse un procedimiento de fusión in situ, con la opción de añadir material de injerto de huesos cercanos o de la cadera. Es importante tener cuidado con cualquier pinzamiento entre los huesos durante la fusión. Si el defecto óseo es mayor de 2 cm, es preferible una fusión con injertos estructurales. Este método no sólo proporciona estabilidad, sino que también ayuda a mantener la longitud adecuada de la extremidad y a que los músculos y tendones del tobillo funcionen eficazmente.
Las opciones de injerto estructural pueden incluir hueso de la cadera (cresta ilíaca), del fémur o de la parte inferior de la pierna (tibia distal). Si hay artritis en la articulación subastragalina o el astrágalo se ha hundido por muerte ósea (osteonecrosis), puede ser necesaria una fusión que afecte a los huesos del tobillo y el talón. Tu cirujano ortopédico determinará el mejor enfoque en función de tu estado y necesidades específicas.
¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)
La TAR es un procedimiento cada vez más habitual para tratar la artritis de tobillo terminal. El procedimiento suele recomendarse a personas que padecen artritis grave o degeneración articular en el tobillo, y en las que los tratamientos conservadores no han proporcionado un alivio suficiente. El creciente éxito de la TAR ha contribuido a su creciente popularidad, aunque siguen produciéndose complicaciones en una minoría de casos.
Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)
La artritis de tobillo puede desarrollarse debido a:
- Osteoartritis (OA): Desgaste de la articulación del tobillo relacionado con la edad.
- Traumatismos: Las lesiones en la articulación del tobillo, como las fracturas, pueden provocar artritis.
- Infecciones: Las infecciones articulares pueden provocar daños a largo plazo y artritis.
- Afecciones inflamatorias: Afecciones como la artritis reumatoide o la gota pueden causar artritis.
- Cirugías previas fallidas: Las cirugías previas, como un TAR o una fusión fallidos, pueden provocar complicaciones y la necesidad de una cirugía de revisión.
¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)
La articulación del tobillo, que conecta la tibia y el peroné con el astrágalo, permite el movimiento hacia arriba y hacia abajo necesario para caminar, correr y saltar. En la artritis, el cartílago de la articulación se desgasta, lo que provoca un doloroso contacto hueso con hueso y limita la movilidad. En la TAR, la articulación dañada se sustituye por un implante artificial, mientras que en la cirugía de fusión, los huesos del tobillo se fusionan para proporcionar estabilidad y reducir el dolor.
Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)
Los pacientes con artritis de tobillo suelen referir:
- Dolor en el tobillo que empeora con la actividad o al estar mucho tiempo de pie
- Rigidez y amplitud de movimiento limitada en el tobillo
- Hinchazón o sensibilidad en la articulación
- Dificultad para caminar o soportar peso sobre el pie afectado
En casos graves, el dolor puede llegar a ser constante, y los tratamientos conservadores pueden dejar de proporcionar alivio.
¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)
El diagnóstico de la artritis de tobillo se confirma mediante:
- Radiografías: Para evaluar el estrechamiento del espacio articular, los espolones óseos y los signos de degeneración.
- RESONANCIA MAGNÉTICA: Para evaluar el daño en los tejidos blandos y la pérdida de cartílago en la articulación.
- Tomografía computarizada: Para obtener imágenes detalladas, sobre todo en los casos en que se sospecha una deformidad articular.
Clasificación
La TAR puede clasificarse en función de la extensión del daño articular:
- Artritis primaria del tobillo: La articulación se degenera debido al envejecimiento o a una lesión, sin ninguna otra afección sistémica subyacente.
- Artritis postraumática: Artritis derivada de fracturas o lesiones previas del tobillo.
- Artritis inflamatoria: Afecciones como la artritis reumatoide o la gota que provocan degeneración articular.
Otros problemas que pueden parecer similares (diagnóstico diferencial)
Entre las afecciones que pueden imitar la artritis de tobillo se incluyen:
- Tendinopatía aquilea: Dolor en el tendón de Aquiles que puede irradiarse al tobillo.
- Tendinitis: Inflamación de los tendones que rodean el tobillo.
- Artritis subastragalina: Degeneración de la articulación subastragalina, que puede causar un dolor similar al de la artritis de tobillo.
La imagenología avanzada ayuda a diferenciar estas afecciones de la verdadera artritis de tobillo y a guiar el tratamiento adecuado.
Opciones de tratamiento
Cuidados no quirúrgicos
- Fisioterapia: Para mejorar la movilidad, la fuerza y reducir el dolor.
- Plantillas ortopédicas: Plantillas para proporcionar amortiguación y apoyo a la articulación afectada.
- Medicamentos: AINE para controlar el dolor y la inflamación.
- Inyecciones: Inyecciones de corticoesteroides para reducir la inflamación y el dolor.
Atención quirúrgica
- Sustitución total del tobillo (TAR): Procedimiento quirúrgico en el que se sustituye la articulación dañada del tobillo por un implante artificial.
- Fusión de tobillo: Procedimiento en el que se fusionan los huesos del tobillo para aliviar el dolor y estabilizar la articulación.
- Fusión tibiotalocalcánea (TTC): En casos de artritis grave, puede ser necesaria la fusión de los huesos del tobillo y el talón.
Recuperación y qué esperar tras la cirugía (proceso de recuperación)
Tras la cirugía TAR, los pacientes suelen tener que seguir un plan de rehabilitación que incluye:
- Llevar una bota protectora o escayola: Para estabilizar la articulación durante la fase inicial de curación.
- Fisioterapia: Centrada en restaurar la fuerza del tobillo, la amplitud de movimiento y mejorar la movilidad.
- Carga gradual: Al principio, los pacientes no pueden soportar peso, pero pueden empezar a soportarlo parcialmente al cabo de unas semanas.
Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)
Como cualquier intervención quirúrgica, la TAR conlleva riesgos, entre los que se incluyen:
- Infección: En raras ocasiones, puede desarrollarse una infección en el lugar de la intervención quirúrgica.
- Fallo del implante: La articulación artificial puede fracturarse o desplazarse con el tiempo.
- Luxación: El implante puede luxarse, provocando dolor e inestabilidad.
- Complicaciones de la herida: La herida puede infectarse o no curarse correctamente.
Pronóstico (perspectiva a largo plazo)
La mayoría de los pacientes experimentan un alivio del dolor y una mejora de la movilidad articular tras la TAR. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes pueden producirse complicaciones, como el fallo del implante o una infección. En general, se considera que la TAR mejora la calidad de vida y reduce el dolor de los pacientes con artritis avanzada de tobillo.
Gastos de bolsillo
Medicare
Código CPT 27702 – Sustitución total de tobillo (TAR): 226,36 $.
Código CPT 27870 – Procedimiento de salvamento de fusión tras fracaso de TAR (fusión de tobillo): $236.43
La Parte B de Medicare cubre el 80% del coste aprobado para estos procedimientos una vez satisfecha la franquicia anual. El 20% restante suele ser responsabilidad del paciente; sin embargo, la mayoría de las personas con un seguro complementario, como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield, tendrán cubierta esta parte. Estos planes complementarios están diseñados para trabajar con Medicare, garantizando que los gastos de tu bolsillo se reduzcan al mínimo o se eliminen para los procedimientos aprobados por Medicare.
Si tienes un seguro secundario, como TRICARE, un plan de empresa o la cobertura de la Administración Sanitaria para Veteranos, actuará como pagador secundario después de Medicare. Estos planes suelen cubrir los gastos restantes, incluido el coseguro o pequeñas franquicias, que suelen oscilar entre 100 y 300 dólares, dependiendo de tu plan y de la red de proveedores.
Indemnización por accidente laboral
Si tu intervención de prótesis total de tobillo (TAR) o de fusión salvadora está relacionada con un accidente laboral, la Indemnización por Accidentes de Trabajo cubrirá todos los gastos médicos, incluida la intervención quirúrgica, la rehabilitación y los cuidados de seguimiento. No tendrás gastos de tu bolsillo, ya que la aseguradora del empresario cubre directamente todos los tratamientos aprobados.
Seguro sin culpa
Si tu lesión de tobillo y las cirugías resultantes se deben a un accidente de automóvil, el Seguro Sin Culpa cubrirá normalmente el coste total de tu tratamiento, incluida la sustitución total de tobillo y el procedimiento de fusión salvadora. El único desembolso potencial puede ser una pequeña franquicia o copago, según las condiciones de tu póliza.
Ejemplo
Carlos Ramírez necesitó una artroplastia total de tobillo (CPT 27702) debido a una artritis grave y más tarde necesitó un procedimiento de fusión de salvamento tras el fracaso de la TAR (CPT 27870). Su coste de bolsillo estimado de Medicare por el TAR fue de 226,36 $. Como Carlos tenía un seguro complementario a través de Blue Cross Blue Shield, su saldo restante quedó totalmente cubierto, por lo que no tuvo que pagar nada de su bolsillo por ambos procedimientos.
Preguntas más frecuentes (FAQ)
¿Cuánto tardaré en caminar después de la TAR?
Normalmente, los pacientes empiezan a soportar peso parcial al cabo de 6-8 semanas, y pueden soportar peso total al cabo de 12 semanas.
¿Tendré cicatrices?
La cicatrización es mínima con las técnicas mínimamente invasivas, pero los procedimientos abiertos pueden dejar cicatrices más visibles.
¿Puedo volver a hacer deporte?
La mayoría de los pacientes vuelven a realizar actividades ligeras en 6 meses. Las actividades de alto impacto pueden tardar hasta 12 meses.
¿Es el TAR el mejor tratamiento para todas las artrosis de tobillo?
La TAR es adecuada para pacientes con artritis avanzada que no han encontrado alivio con los tratamientos conservadores.
Resumen y conclusiones
La TAR ofrece importantes beneficios a los pacientes con artritis avanzada de tobillo, ya que alivia el dolor y mejora la movilidad. Sin embargo, como todas las cirugías, la TAR conlleva riesgos, incluidas complicaciones como infección, fallo del implante o luxación. En algunos casos, puede considerarse la fusión del tobillo como procedimiento de rescate si fracasa la TAR.
Perspectiva clínica y hallazgos recientes
Un reciente estudio multicéntrico de Japón examinó la eficacia de la Puntuación de Articulación Olvidada-12 (FJS-12), un cuestionario diseñado para medir si los pacientes pueden «olvidar» su articulación operada en la vida diaria, en las personas que se sometieron a una artroplastia total de tobillo (TAR) o a una fusión de tobillo (artrodesis).
El estudio siguió a 115 pacientes y descubrió que la FJS-12 es fiable y válida en este grupo, mostrando una gran coherencia y una buena correlación con otras medidas de calidad de vida específicas del tobillo. Y lo que es más importante, podía distinguir entre pacientes con resultados buenos y excelentes, sin mostrar los efectos «suelo» o «techo» que suelen limitar a otras herramientas.
Estos resultados sugieren que el FJS-12 puede ser una forma práctica de evaluar la recuperación y satisfacción del paciente tras la cirugía de la artritis de tobillo terminal. («Estudio sobre una encuesta sencilla para medir el éxito de la cirugía de tobillo – ver PubMed»)
¿Quién realiza esta cirugía? (Especialistas y equipo implicado)
La TAR suele ser realizada por cirujanos ortopédicos especializados en cirugía de pie y tobillo. El equipo quirúrgico también incluye anestesistas, enfermeras y fisioterapeutas para ayudar en todas las fases de la atención.
¿Cuándo acudir a un especialista?
Debes acudir a un especialista en pie y tobillo si experimentas un dolor importante, hinchazón o movilidad limitada debido a la artritis en la articulación del tobillo. Si los tratamientos conservadores no han proporcionado alivio, puede considerarse la cirugía.
¿Cuándo acudir a urgencias?
Acude a urgencias si experimentas un dolor intenso y repentino, hinchazón o inestabilidad en el tobillo después de la operación. Esto podría indicar una complicación, como una infección o un fallo del implante.
¿Cómo es realmente la recuperación?
La recuperación varía, pero la mayoría de los pacientes pueden volver a realizar actividades ligeras en 6 meses. La recuperación completa, incluida la vuelta a las actividades de alto impacto, suele producirse en 12 meses.
¿Qué ocurre si retrasas la operación?
Retrasar la cirugía puede provocar un empeoramiento de la artritis, un aumento del dolor y una movilidad limitada. La intervención precoz ayuda a mejorar los resultados y a reducir el riesgo de complicaciones.
¿Cómo prevenir la recurrencia o el fracaso?
Para evitar complicaciones, sigue todas las instrucciones posquirúrgicas, lleva el calzado recomendado y realiza fisioterapia para favorecer la curación y la movilidad.
Nutrición y salud ósea o articular
Una dieta rica en proteínas, calcio, vitamina D y ácidos grasos omega-3 favorece la curación de huesos y articulaciones tras la cirugía. Mantener la salud general es clave para una recuperación satisfactoria.
Modificaciones de la actividad y del estilo de vida
Realiza ejercicios de bajo impacto, como natación o ciclismo, durante la recuperación. Evita las actividades de alto impacto hasta que tu cirujano te dé el visto bueno. Los ejercicios regulares de estiramiento y fortalecimiento ayudarán a mantener la salud de las articulaciones.
¿Tienes más preguntas?
¿Cuáles son las causas habituales del fracaso de la artroplastia total de tobillo (TAR)?
Entre las causas habituales del fracaso de la prótesis total de tobillo (PTAR) están el aflojamiento del implante, el desgaste de los componentes, la infección, la inestabilidad, la mala alineación y la pérdida ósea.
¿Cómo se toma la decisión de proceder a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
La decisión de proceder a una artrodesis de tobillo tras un fracaso del TAR se basa en factores como el grado de fracaso del implante, los síntomas del paciente, las limitaciones funcionales y la candidatura quirúrgica.
¿Cuáles son los objetivos de la artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
Los objetivos de la artrodesis de tobillo tras una TAR fallida incluyen el alivio del dolor, el restablecimiento de la estabilidad, la mejora de la función y la prevención de un mayor deterioro articular.
¿Cuáles son las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para la artrodesis de tobillo?
Las distintas técnicas quirúrgicas para la artrodesis de tobillo incluyen la fusión abierta, la fusión artroscópica y los procedimientos de fusión mínimamente invasivos mediante tornillos, placas o dispositivos intramedulares.
¿Cómo se consigue la fusión ósea durante la artrodesis de tobillo?
La fusión ósea durante la artrodesis de tobillo se consigue eliminando cualquier resto de cartílago de las superficies articulares, comprimiendo los huesos entre sí y fijándolos en la posición deseada hasta que se produzca un nuevo crecimiento óseo a través de la articulación.
¿Cuál es el proceso de recuperación típico tras una artrodesis de tobillo?
El proceso típico de recuperación tras una artrodesis de tobillo implica la inmovilización en una escayola u ortesis durante varias semanas, seguida de un levantamiento gradual de peso y fisioterapia para recuperar la fuerza, la movilidad y la función.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la artrodesis de tobillo?
Entre las posibles complicaciones de la artrodesis de tobillo están la no unión (fallo de la fusión ósea), la mala unión (alineación incorrecta de los huesos fusionados), la infección, la lesión nerviosa, la rigidez y la artritis en las articulaciones adyacentes.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo como procedimiento de revisión tras intentos de fusión previos fallidos?
Sí, la artrodesis de tobillo puede realizarse como procedimiento de revisión tras intentos previos de fusión fallidos, pero la tasa de éxito puede variar en función de la causa subyacente del fracaso y del estado de los tejidos blandos circundantes.
¿Cómo se compara la artrodesis de tobillo con otros procedimientos de rescate para la TAR fallida?
La artrodesis de tobillo es uno de los procedimientos de rescate para la TAR fallida, con el objetivo de proporcionar alivio del dolor y mejora funcional, pero las comparaciones con otras opciones de rescate, como la TAR de revisión o las revisiones de artroplastia de tobillo, dependen de factores individuales del paciente y de los resultados quirúrgicos.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo mediante técnicas mínimamente invasivas?
Sí, la artrodesis de tobillo puede realizarse mediante técnicas mínimamente invasivas, como la artroscopia o los métodos de fusión percutánea, que pueden ofrecer ventajas como incisiones más pequeñas, menor traumatismo de los tejidos blandos y tiempos de recuperación más rápidos.
¿Cuánto tarda en producirse la fusión ósea tras una artrodesis de tobillo?
La fusión ósea tras una artrodesis de tobillo suele tardar varios meses en completarse, y el tiempo varía en función de factores como la edad del paciente, la calidad del hueso, la técnica quirúrgica y la rehabilitación postoperatoria.
¿Cuál es el pronóstico esperado y los resultados a largo plazo tras una artrodesis de tobillo después de una TAR fallida?
El pronóstico esperado y los resultados a largo plazo tras una artrodesis de tobillo después de una TAR fallida dependen de factores como la edad del paciente, el nivel de actividad, la gravedad de la degeneración articular, la técnica quirúrgica y el cumplimiento de la rehabilitación.
¿Existe algún tratamiento o procedimiento alternativo para la TAR fallida aparte de la artrodesis de tobillo?
Sí, los tratamientos o procedimientos alternativos para la TAR fallida pueden incluir la TAR de revisión, revisiones de artroplastia de tobillo con diferentes diseños de implante u opciones de salvamento como la artroplastia de distracción de tobillo o el desbridamiento artroscópico, según las circunstancias concretas y las preferencias del paciente.
¿Cómo afecta la presencia de enfermedades subyacentes, como la artritis o la osteoporosis, al éxito de la artrodesis de tobillo?
La presencia de afecciones subyacentes como la artritis o la osteoporosis puede afectar al éxito de la artrodesis de tobillo al influir en la calidad ósea, la capacidad de cicatrización y el riesgo de complicaciones como la no unión o el fracaso del implante.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo bilateral si ambos tobillos han fracasado en la TAR?
Sí, la artrodesis de tobillo puede realizarse bilateralmente si ambos tobillos han fracasado en la TAR, pero es necesario considerar cuidadosamente los factores del paciente, los objetivos funcionales y los riesgos potenciales para garantizar unos resultados y una rehabilitación óptimos.
¿Cuál es el papel de la fisioterapia en el proceso de recuperación tras una artrodesis de tobillo?
La fisioterapia desempeña un papel crucial en el proceso de recuperación tras una artrodesis de tobillo, ya que ayuda a restablecer la fuerza, la movilidad y la función, así como a mejorar la mecánica de la marcha y el equilibrio para optimizar los resultados del paciente.
¿Existe alguna limitación de edad para someterse a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida?
Normalmente, no existen limitaciones estrictas de edad para someterse a una artrodesis de tobillo tras una TAR fallida, siempre que los pacientes sean médicamente aptos para la cirugía y tengan expectativas realistas respecto a los objetivos y resultados de la intervención.
¿Puede realizarse una artrodesis de tobillo en pacientes con cirugías o implantes de tobillo previos además de la TAR?
Sí, la artrodesis de tobillo puede realizarse en pacientes con cirugías o implantes de tobillo previos además de la TAR, pero la presencia de herrajes o alteraciones óseas de procedimientos previos puede plantear dificultades y requerir una planificación quirúrgica individualizada.
