La cirugía de prótesis de cadera, o artroplastia total de cadera (ATC), es una solución muy eficaz para las personas que padecen dolor o rigidez crónicos de cadera, a menudo causados por afecciones como la artrosis o la artritis reumatoide. A medida que ha avanzado la tecnología, han surgido dos técnicas principales de fijación para asegurar los componentes protésicos al hueso natural: la prótesis de cadera cementada y la prótesis de cadera no cementada. Ambas técnicas ofrecen ventajas distintas y se eligen en función de las necesidades específicas y la anatomía del paciente.
¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)
La cirugía de prótesis de cadera es una intervención habitual, sobre todo en adultos mayores que padecen artrosis. Las prótesis de cadera no cementadas se realizan con más frecuencia hoy en día, sobre todo en pacientes más jóvenes y sanos con buena reserva ósea. Las prótesis de cadera cementadas suelen utilizarse en pacientes con mala calidad ósea, como los que padecen osteoporosis, o los que han recibido irradiación ósea en el pasado.
Radiografía de la cadera en vista lateral que muestra una prótesis parcial de cadera cementada.
Las artroplastias de cadera cementadas y no cementadas difieren en cómo se fija el implante protésico al hueso natural. Una artroplastia de cadera cementada se basa en el cemento óseo para fijar los implantes a la interfase ósea. Las prótesis de cadera no cementadas se basan en el crecimiento óseo sobre implantes especialmente diseñados.
Prótesis de cadera cementada
Una prótesis de cadera cementada utiliza un cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) para fijar la superficie del implante al hueso. El cemento óseo crea una lechada y fija el implante actuando como una superficie de enclavamiento entre el implante y el hueso, en lugar de simplemente pegar el implante al hueso.
El cemento óseo se fabrica mezclando componentes en polvo y líquidos. Las técnicas de mezcla y cementación han evolucionado en las últimas décadas para conseguir la máxima fijación. La mezcla moderna en el quirófano implica el uso de un mezclador de vacío. El cemento óseo se endurece en unos 10 minutos a la temperatura del quirófano.
La técnica moderna de cementación implica:
- Preparación del canal femoral mediante brochado en serie y utilizando un lavado pulsátil para lavar el canal y eliminar los restos.
- Se coloca un restrictor de cemento a una distancia adecuada para impedir que el cemento se desplace por el canal.
- El cemento se rellena en el canal utilizando una pistola de cemento que presuriza la inyección de cemento en el canal. La pistola garantiza que el cemento no sea eviscerado por la hemorragia en el canal.
- El vástago femoral se inserta para presurizar el cemento y el diseño cónico del vástago garantiza que se mantenga la presión del cemento durante la inserción. Se realiza un sellado proximal para garantizar una presión adecuada durante la polimerización del cemento.
- La cementación del acetábulo rara vez se realiza, pero se hace de forma similar para garantizar una fijación adecuada. Pueden utilizarse perlas en la prótesis de implante de cemento para garantizar una distribución uniforme del cemento y evitar que toque fondo.
Las prótesis de cadera cementadas sólo están indicadas en casos limitados:
- Los pacientes osteopénicos u osteoporóticos tienen huesos delgados y porosos. Los huesos porosos pueden no soportar el implante no cementado debido al escaso crecimiento óseo. Un implante cementado tiene una mejor fijación como resultado de la penetración del cemento en el hueso poroso.
- Los pacientes con antecedentes de irradiación ósea a consecuencia de cualquier neoplasia que puedan necesitar una prótesis de cadera se tratan mejor con una prótesis de cadera cementada. El hueso irradiado tiene escaso potencial de crecimiento óseo.
- Los pacientes con un canal femoral anormalmente ancho no son aptos para una prótesis de cadera no cementada. El manto de cemento garantiza una fijación adecuada en pacientes con un fémur ancho (Dorr C).
Prótesis de cadera no cementada
La prótesis de cadera no cementada utiliza componentes protésicos especialmente diseñados para la fijación del hueso al implante. El componente femoral suele estar recubierto de una superficie porosa en el extremo superior. La superficie porosa pulverizada tiene surcos y crestas de contorno microscópico.
El hueso natural crece sobre y en la superficie porosa, creando una rejilla que une el implante al hueso. La fijación no cementada es el método más común de prótesis total de cadera en Estados Unidos.
El cirujano prepara el canal óseo femoral brochando e insertando el implante ligeramente mayor que el brochado final. La inserción de un implante ligeramente mayor garantiza una prótesis a presión que se ajusta perfectamente.
Radiografía que muestra una prótesis total de cadera no cementada.
El componente acetabular suele ser no cementado, a menos que el paciente tenga una reserva ósea pobre o antecedentes de irradiación. La fijación suele ayudarse con tornillos que ayudan a mantener la cubierta del acetábulo en su sitio hasta que se produce el crecimiento óseo. El tipo de fijación no cementada es el preferido en pacientes ancianos con una buena reserva ósea, pacientes jóvenes y en el contexto de una cirugía de revisión de prótesis de cadera.
Comparación de la fijación cementada y no cementada
Los diseños protésicos no cementados se desarrollaron para superar las complicaciones de las fijaciones cementadas. La fijación cementada podía provocar la rotura del cemento y la consiguiente inflamación alrededor de la prótesis. La rotura, la micromovilidad y la inflamación pueden provocar el aflojamiento del implante.
El síndrome de implantación de cemento óseo (SICEO) es una complicación poco frecuente asociada a la cementación durante la cirugía de sustitución articular. Se hipotetiza que el material de cemento se desplaza por el torrente sanguíneo, lo que puede causar dificultad respiratoria y parada cardiaca. El lavado pulsátil tiene por objeto evitar que el cemento y los glóbulos de grasa pasen al torrente sanguíneo.
La fijación no cementada no está asociada a la BCIS y la osteólisis del cemento no está asociada a los métodos no cementados. Una fijación de implante no cementado bien colocada se fortalece en la interfase con el tiempo, a medida que se produce el crecimiento óseo; sin embargo, el aflojamiento también puede estar asociado a los vástagos no cementados.
Con un tiempo de fraguado de 10 minutos, los implantes cementados se fijan instantáneamente y los pacientes pueden soportar peso inmediatamente después de la intervención. Sin embargo, en el caso de los vástagos no cementados, al principio sólo se permite soportar peso parcialmente, ya que el crecimiento óseo tarda al menos 3 meses. Sin embargo, con los recientes cambios en los diseños y técnicas de los implantes, algunos cirujanos pueden permitir el soporte de peso justo después de la intervención, incluso en las fijaciones no cementadas.
El posicionamiento del vástago femoral es más fácil en la fijación cementada, ya que la posición del vástago puede ajustarse individualmente durante el cementado y la inserción del vástago. Sin embargo, en el caso de la fijación no cementada, la posición viene determinada en gran medida por el escariado y brochado de la médula femoral.
Existen numerosos estudios que comparan las complicaciones, como el blindaje por tensión, las fracturas periprotésicas, la supervivencia a largo plazo, la facilidad de revisión, etc., entre las técnicas no cementadas y cementadas, con resultados variables.
El tipo de fijación utilizado en la artroplastia de cadera viene determinado en gran medida por la anatomía individual de la cadera del paciente, su edad y cualquier antecedente de afecciones médicas. Aunque la fijación cementada se realiza principalmente en los extremos de edad, incluso estos pacientes pueden ser candidatos a una fijación no cementada dependiendo de su reserva ósea.
Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)
Las causas más frecuentes de prótesis de cadera son
- Artrosis: Enfermedad articular degenerativa en la que el cartílago que amortigua los huesos se desgasta, provocando dolor y rigidez.
- Artritis reumatoide: Enfermedad autoinmune que provoca inflamación en las articulaciones.
- Necrosis avascular: Afección en la que se reduce el riego sanguíneo a la cabeza femoral, lo que provoca la muerte del hueso y la consiguiente artritis.
- Artritis postraumática: Artritis que se desarrolla tras una lesión o fractura traumática de cadera.
¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)
La articulación de la cadera es una articulación esférica. La bola es la cabeza femoral (el extremo superior del fémur), y la cavidad es el acetábulo, una parte del hueso pélvico. La articulación está recubierta de cartílago articular que permite un movimiento suave. Los ligamentos y los músculos rodean la articulación, proporcionando estabilidad y permitiendo el movimiento.
Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)
- Dolor: En la ingle, la nalga o en lo más profundo de la articulación de la cadera, especialmente durante actividades como andar, subir escaleras o sentarse o levantarse de una silla.
- Rigidez: Dificultad para mover la articulación de la cadera, lo que dificulta la realización de las tareas cotidianas.
- Pérdida de función: Incapacidad para realizar actividades normales debido al dolor o la rigidez.
¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)
- Exploración física: Evalúa la movilidad, la fuerza y la alineación de la cadera.
- Radiografías: Muestran el alcance del daño articular, incluido el desgaste del cartílago.
- Resonancia magnética/tomografía computarizada: A veces se utilizan para evaluar el hueso y el tejido blando que rodea la articulación.
Tipos o técnicas de procedimiento (clasificación)
- Prótesis de Cadera Cementada: Implica el uso de cemento óseo para fijar los componentes protésicos al hueso. Suele utilizarse en pacientes con una calidad ósea más débil, como los adultos mayores o los que padecen osteoporosis.
- Prótesis de cadera no cementada: Consiste en utilizar componentes protésicos especialmente diseñados que permiten el crecimiento óseo, en el que el hueso crece en la superficie porosa del implante. Se suele utilizar en pacientes jóvenes con buena reserva ósea.
Otros problemas que pueden parecer similares (diagnóstico diferencial)
- Bursitis trocantérica: Inflamación de la bursa de la parte externa de la cadera.
- Ciática: Dolor que se irradia a la pierna, a menudo causado por una hernia discal en la columna vertebral.
- Desgarro del labrum de la cadera: Daño en el cartílago que rodea la cavidad de la cadera.
Opciones de tratamiento
Tratamiento conservador: Incluye medicamentos, fisioterapia, cambios en el estilo de vida o inyecciones. Pueden proporcionar alivio, pero cuando la artritis de cadera se agrava, suele ser necesaria una operación de prótesis de cadera.
Recuperación y qué esperar después de la operación
- Estancia en el hospital: Normalmente de 1 a 3 días.
- Fisioterapia: Comienza en 24 horas para ayudar a mejorar la movilidad y prevenir complicaciones.
- Control del dolor: Una combinación de medicamentos y ejercicios para controlar el dolor postoperatorio.
- Recuperación completa: La mayoría de los pacientes se recuperan en 3-6 meses, aunque la recuperación puede llevar más tiempo en pacientes ancianos.
Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)
- Infecciones: Las infecciones leves pueden tratarse con antibióticos, pero las graves pueden requerir cirugía para retirar la prótesis.
- Coágulos sanguíneos: Se previenen con medicamentos, medias de soporte y movilización precoz.
- Luxación: La bola puede salirse de la cavidad, lo que obliga a recolocarla.
- Aflojamiento del implante: Con el tiempo, el implante puede aflojarse debido al desgaste o a una alineación incorrecta.
Perspectivas a largo plazo (pronóstico)
Los implantes de prótesis de cadera pueden durar 15-20 años o más con los cuidados adecuados. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio significativo del dolor y una mejora de la movilidad tras la intervención.
Gastos de bolsillo
Medicare
Código CPT 27130 – Sustitución total de cadera no cementada o cementada (artroplastia total de cadera con sustitución de acetábulo y cabeza femoral): $303.45
La Parte B de Medicare suele cubrir el 80% del coste aprobado para este procedimiento una vez alcanzada tu franquicia anual, dejándote responsable del 20% restante. Los planes de seguro complementario, como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield, suelen cubrir ese 20% restante, minimizando o eliminando los gastos de tu bolsillo por intervenciones quirúrgicas aprobadas por Medicare. Estos planes se coordinan con Medicare para cubrir el déficit de cobertura y reducir la responsabilidad económica.
Si tienes un seguro secundario, como TRICARE, un plan de empresa o la cobertura de la Administración Sanitaria para Veteranos, éste actúa como pagador secundario. Estos planes suelen cubrir cualquier saldo restante, incluido el coseguro o pequeñas franquicias, que suelen oscilar entre 100 y 300 dólares, dependiendo de tu plan y de la red de proveedores.
Indemnización por accidente laboral
Si tu operación de prótesis de cadera es necesaria debido a una lesión relacionada con el trabajo o a una enfermedad degenerativa de cadera causada por tu trabajo, la Indemnización por Accidentes de Trabajo cubrirá todos los gastos médicos asociados, incluida la intervención quirúrgica, la rehabilitación y los cuidados de seguimiento. No tendrás ningún gasto de tu bolsillo, ya que la aseguradora del empresario cubre directamente todos los tratamientos aprobados.
Seguro sin culpa
Si tu operación de prótesis de cadera es necesaria debido a un accidente de automóvil, el Seguro Sin Culpa suele cubrir el coste total del tratamiento, incluida la intervención quirúrgica y los cuidados postoperatorios. El único posible desembolso puede ser una pequeña franquicia o copago, según tu póliza de seguro.
Ejemplo
Richard Foster se sometió a una prótesis total de cadera cementada (CPT 27130) por artritis en la cadera. Su coste de bolsillo estimado por Medicare fue de 303,45 $. Como Richard tenía un seguro complementario a través de Blue Cross Blue Shield, su saldo restante quedó totalmente cubierto, por lo que no tuvo que pagar nada de su bolsillo por el procedimiento.
Preguntas más frecuentes (FAQ)
Q. ¿Puedo correr después de la operación?
Se desaconsejan las actividades de alto impacto, como correr. Sin embargo, las actividades de bajo impacto, como caminar, nadar y montar en bicicleta, son ideales.
Q. ¿Cuánto durará mi prótesis de cadera?
A. Por término medio, el implante dura entre 15 y 20 años, aunque algunos pacientes más jóvenes pueden necesitar una cirugía de revisión antes debido a un mayor nivel de actividad.
Resumen y conclusiones
Tanto las prótesis de cadera cementadas como las no cementadas son muy eficaces para tratar la artritis de cadera y mejorar la movilidad. Las prótesis de cadera cementadas suelen utilizarse en pacientes de edad avanzada o con mala calidad ósea, mientras que las no cementadas son más frecuentes en pacientes más jóvenes y sanos, con buena reserva ósea. La elección entre una y otra depende de factores como la edad, la calidad ósea y el nivel de actividad.
¿Quién realiza esta cirugía? (Especialistas y equipo implicado)
Los cirujanos ortopédicos, concretamente los especializados en prótesis articulares, realizan la intervención, con el apoyo de anestesistas, enfermeras quirúrgicas y fisioterapeutas.
¿Cuándo acudir a un especialista?
Si experimentas un dolor intenso de cadera que interfiere con las actividades cotidianas y los tratamientos conservadores ya no son eficaces, consulta a un cirujano ortopédico para explorar las opciones de cirugía de prótesis de cadera.
¿Cuándo acudir a urgencias?
Acude a urgencias si presentas signos de infección (fiebre, enrojecimiento, hinchazón) o dolor extremo después de la intervención.
¿Cómo es realmente la recuperación?
La recuperación completa suele tardar de 3 a 6 meses, y la mayor parte de la recuperación se produce en los primeros meses. La mayoría de los pacientes pueden volver a realizar actividades ligeras al cabo de unas semanas y reanudar sus actividades normales al cabo de 3 meses.
¿Qué ocurre si retrasas la operación?
Retrasar la operación puede provocar un mayor daño articular, un aumento del dolor y complicaciones que podrían dificultar la operación.
¿Cómo prevenir la recurrencia o el fracaso?
Evita las actividades de alto impacto, mantén un peso saludable y sigue los consejos de tu cirujano para garantizar la longevidad de tu implante.
Nutrición y salud ósea o articular
Asegúrate de seguir una dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D para favorecer la salud ósea durante la recuperación.
Modificaciones de la actividad y del estilo de vida
Practica actividades de bajo impacto y evita los deportes de alto impacto que sobrecargan la articulación.
¿Tienes más preguntas?
¿Qué pueden hacer los pacientes para maximizar la vida útil de su prótesis de rodilla?
Seguir las instrucciones postoperatorias, mantener un peso saludable, mantenerse activo con ejercicios de bajo impacto y acudir regularmente a las citas de seguimiento con el cirujano ortopédico puede ayudar a prolongar la vida de una prótesis de rodilla.
¿Existen factores específicos de los pacientes que los hagan mejores candidatos para una prótesis de cadera cementada o no cementada?
Sí, ciertos factores del paciente, como la edad, la calidad ósea, el nivel de actividad y las enfermedades subyacentes, pueden influir en la idoneidad de una prótesis de cadera cementada o no cementada.
¿Cómo se compara la longevidad de las prótesis de cadera cementadas y no cementadas?
La longevidad de las prótesis de cadera cementadas y no cementadas puede variar, pero los estudios han demostrado resultados similares a largo plazo para ambos tipos de procedimientos en pacientes adecuadamente seleccionados.
¿Existen diferencias en los niveles de dolor postoperatorio entre las prótesis de cadera cementadas y no cementadas?
Los niveles de dolor postoperatorio pueden variar entre las prótesis de cadera cementadas y las no cementadas, y algunos estudios sugieren un menor dolor postoperatorio inmediato con los procedimientos no cementados, debido a un menor traumatismo de los tejidos blandos.
¿Pueden revisarse las prótesis de cadera cementadas y no cementadas si es necesario, y existen diferencias en las técnicas de revisión?
Tanto las prótesis de cadera cementadas como las no cementadas pueden revisarse si es necesario, con técnicas de revisión adaptadas al tipo de implante específico y a la anatomía del paciente. La cirugía de revisión puede implicar la extracción y sustitución de los componentes del implante.
¿En qué se diferencian las prótesis de cadera cementadas de las no cementadas en cuanto a técnica quirúrgica y tiempo de recuperación?
Las prótesis de cadera cementadas suelen requerir un tiempo quirúrgico más corto debido a la fijación inmediata que proporciona el cemento óseo, mientras que los procedimientos no cementados pueden requerir un tiempo quirúrgico más largo para la colocación y fijación adecuadas del implante. El tiempo de recuperación puede variar en función de factores individuales del paciente.
¿Existen diferencias en las tasas de supervivencia de los implantes entre las prótesis de cadera cementadas y no cementadas?
Las tasas de supervivencia del implante, o la probabilidad de que el implante permanezca en su sitio sin necesidad de cirugía de revisión, pueden ser similares entre las prótesis de cadera cementadas y no cementadas cuando se seleccionan y colocan adecuadamente.
¿Cómo se compara el riesgo de infección entre las prótesis de cadera cementadas y no cementadas?
El riesgo de infección suele ser bajo tanto en las prótesis de cadera cementadas como en las no cementadas cuando se siguen las técnicas quirúrgicas adecuadas y los protocolos de prevención de infecciones. Sin embargo, algunos estudios sugieren un riesgo ligeramente mayor de infección con los procedimientos no cementados.
¿Pueden los pacientes con osteoporosis someterse a una operación de prótesis de cadera no cementada, o existen limitaciones?
Los pacientes con osteoporosis pueden someterse a una artroplastia de cadera no cementada, pero hay que tener cuidado para garantizar una calidad ósea adecuada para la fijación y estabilidad del implante.
¿Existen limitaciones en las actividades físicas o restricciones para soportar peso tras una operación de prótesis de cadera cementada o no cementada?
Aunque las restricciones postoperatorias tempranas para soportar peso pueden variar en función de la técnica quirúrgica y la fijación del implante, la mayoría de los pacientes pueden reanudar gradualmente sus actividades normales y soportar peso según lo toleren con la orientación de su profesional sanitario.
¿Cuáles son los riesgos de complicaciones como el aflojamiento del implante o la fractura con las prótesis de cadera cementadas y no cementadas?
Los riesgos de complicaciones, como aflojamiento o fractura del implante, suelen ser bajos tanto en las prótesis de cadera cementadas como en las no cementadas, cuando las realizan cirujanos experimentados con técnicas e implantes adecuados. Sin embargo, estos riesgos pueden variar en función de los factores individuales de cada paciente.
¿Cómo se compara el coste de la cirugía de prótesis de cadera cementada y no cementada, incluidos los gastos iniciales y las consideraciones a largo plazo?
El coste de la cirugía de prótesis de cadera cementada y no cementada puede variar en función de factores como el tipo de implante, la técnica quirúrgica, los honorarios hospitalarios y los cuidados postoperatorios. Los gastos iniciales pueden diferir, pero las consideraciones a largo plazo, como las tasas de cirugía de revisión, pueden influir en los costes totales.
¿Pueden los pacientes alérgicos a los metales someterse a una operación de prótesis de cadera cementada o no cementada, y existen opciones de implantes que se adapten a las alergias?
Los pacientes alérgicos a los metales pueden someterse a una operación de prótesis de cadera cementada o no cementada, teniendo muy en cuenta la composición del material del implante. Puede haber opciones de implante alternativas, como la cerámica o el titanio, para adaptarse a las alergias a los metales.
¿En qué se diferencian las prótesis de cadera cementadas y no cementadas en cuanto a estabilidad y longevidad del implante en la población joven?
En los pacientes más jóvenes, las prótesis de cadera no cementadas pueden ofrecer ventajas potenciales en términos de preservación ósea y longevidad, ya que dependen del crecimiento óseo para la fijación y pueden facilitar una futura cirugía de revisión si es necesario. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo que comparen los resultados entre implantes cementados y no cementados en pacientes más jóvenes.
¿Existen riesgos o complicaciones específicos asociados a la cirugía de prótesis de cadera cementada o no cementada en pacientes obesos?
Los pacientes obesos sometidos a cirugía de prótesis de cadera cementada o no cementada pueden tener mayores riesgos de complicaciones, como problemas de cicatrización de heridas, infección, aflojamiento del implante e inestabilidad articular. La optimización preoperatoria y una planificación quirúrgica cuidadosa son esenciales para minimizar estos riesgos.
¿Pueden los pacientes con antecedentes de cirugías previas de cadera someterse a una artroplastia de cadera cementada o no cementada, y repercuten los antecedentes quirúrgicos en la selección del implante?
Los pacientes con antecedentes de cirugías previas de cadera pueden someterse a una artroplastia de cadera cementada o no cementada, pero los antecedentes quirúrgicos pueden influir en la selección del implante y el abordaje quirúrgico. Es necesario evaluar cuidadosamente los resultados quirúrgicos previos y la calidad ósea para optimizar la fijación y estabilidad del implante.
¿Cómo influye la elección entre la cirugía de prótesis de cadera cementada y no cementada en los protocolos de rehabilitación y los cuidados postoperatorios?
Los protocolos de rehabilitación y los cuidados postoperatorios pueden variar ligeramente en función del tipo de operación de prótesis de cadera realizada, con consideraciones sobre restricciones tempranas de carga de peso, modificaciones de la actividad y objetivos de fisioterapia.
¿Pueden los pacientes con una calidad ósea comprometida, como los que padecen osteoporosis, someterse a una operación de prótesis de cadera cementada o no cementada, y existen consideraciones a tener en cuenta para la selección del implante?
Los pacientes con una calidad ósea comprometida, incluida la osteoporosis, pueden someterse a una artroplastia de cadera cementada o no cementada, considerando cuidadosamente la selección del implante y las técnicas de fijación. Pueden considerarse opciones como el aumento del cemento o implantes especializados para optimizar la estabilidad y la longevidad.
¿Cómo influyen la edad y el nivel de actividad del paciente en la decisión entre la cirugía de prótesis de cadera cementada y no cementada?
La edad y el nivel de actividad del paciente son factores importantes en el proceso de toma de decisiones sobre la cirugía de prótesis de cadera cementada frente a la no cementada. Los pacientes más jóvenes y activos pueden beneficiarse de los implantes no cementados, que ofrecen ventajas potenciales en cuanto a preservación ósea y durabilidad a largo plazo.
¿Existen diferencias en el riesgo de complicaciones como la luxación o la discrepancia en la longitud de las piernas entre la cirugía de prótesis de cadera cementada y no cementada?
El riesgo de complicaciones como la luxación o la discrepancia en la longitud de las piernas puede variar entre la cirugía de prótesis de cadera cementada y la no cementada, dependiendo de factores como la técnica quirúrgica, la selección del implante y las variables específicas del paciente. Los cirujanos tienen en cuenta estos factores para minimizar el riesgo de complicaciones durante la cirugía.
