Participamos en Medicare, el seguro de accidentes de trabajo y el seguro sin culpa, y trabajamos con las prestaciones fuera de la red de la mayoría de las demás compañías de seguros, y nuestro experto en prestaciones puede ayudarte con cualquier duda que tengas.
Hemos tratado a cientos de pacientes con todo tipo de seguros, incluso para atención quirúrgica. Estamos orgullosos de nuestra transparencia y de cumplir todas las normas. A continuación encontrarás información sobre tus derechos y protecciones.
Derechos y protecciones del paciente
Tus derechos y protecciones frente a facturas médicas sorpresa
Cuando recibes atención de urgencia o te trata un proveedor de fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, estás protegido frente a la facturación de saldos. En estos casos, no deberían cobrarte más que los copagos, el coseguro y/o la franquicia de tu plan.
Cuando acudas a un médico o a otro proveedor de asistencia sanitaria, es posible que debas ciertos gastos de tu bolsillo, como un copago, un coseguro o una franquicia. Puedes tener costes adicionales o tener que pagar toda la factura si acudes a un proveedor o a un centro sanitario que no pertenece a la red de tu plan de salud.
¿Qué es la «facturación de saldo» (a veces llamada «facturación sorpresa»)?
«Fuera de la red» significa proveedores y centros que no han firmado un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarte la diferencia entre lo que paga tu plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama «facturación del saldo«. Es probable que este importe sea superior a los costes dentro de la red por el mismo servicio y puede que no cuente para la franquicia o el límite anual de gastos de bolsillo de tu plan.
La «facturación sorpresa» es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quién interviene en tu atención, como cuando tienes una urgencia o cuando programas una visita en un centro de la red, pero inesperadamente te atiende un proveedor de fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Estás protegido frente a la facturación de saldo por:
Servicios de emergencia
Si tienes una urgencia médica y recibes servicios de urgencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y franquicias). No pueden facturarte el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que puedas recibir después de estar estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura de seguro completo», no puedes dar tu consentimiento por escrito y renunciar a tus protecciones para que no te facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.
Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando recibes servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe de participación en los gastos dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo.
Si recibes otro tipo de servicios en estos centros de la red, los proveedores de fuera de la red no pueden
balance te facturen, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones. Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puedes renunciar a tus protecciones por estos otros servicios si se trata de una factura sorpresa. Las facturas sorpresa se producen cuando estás en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había disponible un médico participante, un médico no participante prestó servicios sin tu conocimiento o se prestaron servicios médicos imprevistos.
Servicios remitidos por tu médico de la red
Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», las facturas sorpresa incluyen cuando tu médico de la red te deriva a un proveedor fuera de la red sin tu consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo.
Puede que tengas que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección total de facturación de saldos.
Nunca se te exige que renuncies a tus protecciones frente a la facturación de saldos. Tampoco estás obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro de la red de tu plan.
Cuando no se permite la facturación del saldo, también tienes estas protecciones:
- Sólo eres responsable de pagar tu parte del coste (como los copagos, el coseguro y las franquicias que pagarías si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Tu plan de salud pagará directamente cualquier coste adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
- En general, tu plan de salud debe
- Cubren los servicios de urgencia sin exigirte que los apruebes por adelantado (lo que también se conoce como «autorización previa»).
- Cubre los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red.
- Basa lo que debes al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y muestra esa cantidad en tu explicación de prestaciones.
- Cuenta cualquier cantidad que pagues por servicios de urgencia o servicios fuera de la red para tu deducible dentro de la red y el límite de gastos de tu bolsillo.
Si crees que te han facturado erróneamente y tu cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York («cobertura totalmente asegurada»), ponte en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736 o escribiendo a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visita http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre tus derechos según la ley estatal.
Ponte en contacto con el CMS en el 1-800-985-3059 para la cobertura autofinanciada o adquirida fuera de Nueva York. Visita este enlace para obtener información sobre tus derechos según la ley federal.
Para concertar una cita con uno de nuestros cirujanos especializados, llama al (212) 951-0182, (516) 362-2777, (631) 981-2663. Nuestro personal de oficina también te ayudará a aclarar todas tus dudas sobre la cobertura del seguro.
